Candidíase Invasiva

Significado

Candida albicans sp são organismos comensais que habitam o trato gastrointestinal e, em alguns casos, a pele. Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a candidíase resulta de organismos endógenos. A maioria das infecções é causada por C. albicans; no entanto, C. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata) e outras espécies não-albicans estão cada vez mais associadas a fungemia, ITUs e, às vezes, outras doenças focais. C. glabrata é frequentemente menos vulnerável ao fluconazol do que outros tipos; C. krusei é inerentemente resistente ao fluconazol; a frequência da resistência ao voriconazol e anfotericina varia. C. krusei é mais freqüentemente suscetível às equinocandinas.

Candida sp representa cerca de 80% das principais infecções fúngicas sistêmicas e é o motivo mais comum de infecções fúngicas em pacientes imunocomprometidos. As infecções por cândida são uma das infecções mais comuns adquiridas em hospitais. Como a resistência e a transmissão de C. auris em unidades de saúde se tornaram uma preocupação, medidas especiais de segurança de controle de infecção foram instituídas para pacientes colonizados ou infectados por C. auris.

A candidíase do esôfago é uma infecção oportunista definidora na AIDS. Embora a candidíase mucocutânea esteja freqüentemente presente em pacientes infectados pelo HIV, a disseminação hematogênica é incomum, a menos que existam outros fatores de risco específicos.

Candidíase disseminada

Pacientes neutropênicos (por exemplo, aqueles que recebem quimioterapia para câncer) têm alto risco de desenvolver candidíase distribuída mortalmente. A candidemia pode ocorrer em pacientes não neutropênicos durante internação prolongada. Esta infecção da corrente sanguínea está frequentemente relacionada a um ou mais dos seguintes:

• Cateteres venosos centrais
• Cirurgia significativa
• Terapia antibacteriana de amplo espectro
• Hiperalimentação IV
• As linhas IV e o trato GI são os portais de entrada usuais.

A candidemia frequentemente prolonga a hospitalização e aumenta a mortalidade devido a distúrbios concomitantes. A candidemia pode acompanhar outros tipos de candidíase invasiva, como endocardite ou meningite, bem como a participação focal da pele, tecidos subcutâneos, ossos, articulações, fígado, baço, rins, olhos e outros tecidos. A endocardite está freqüentemente associada ao abuso de substâncias IV, substituição da válvula ou trauma intravascular induzido por cateteres IV de demora.

Todos os tipos de candidíase disseminada devem ser considerados graves, progressivos e potencialmente mortais.

Sintomas e sinais de candidíase invasiva

A candidíase esofágica geralmente se manifesta por disfagia.

A candidemia geralmente causa febre, mas nenhum sintoma é específico. Alguns pacientes desenvolvem uma síndrome semelhante à sepse bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, paralisação renal e coagulação intravascular compartilhada.

A endoftalmite por cândida começa como lesões retinianas brancas que são inicialmente assintomáticas, mas podem progredir, opacificando o vítreo e causando cicatrizes potencialmente permanentes e cegueira. Em pacientes neutropênicos, às vezes ocorrem hemorragias retinianas da mesma forma, mas a infecção real do olho é incomum.

As úlceras cutâneas papulonodulares também podem se estabelecer, principalmente em pacientes neutropênicos, nos quais sugerem disseminação hematogênica prevalente para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais ou intrusivas dependem do órgão incluído.

Diagnóstico

• Histopatologia e culturas de fungos
• Hemoculturas
• Teste de beta-glucano sérico

Devido ao fato de Candida spp serem comensais, sua cultura de expectoração, boca, área vaginal, urina, fezes ou pele não significa necessariamente uma infecção progressiva intrusiva. Uma lesão médica específica também deve existir, evidências histopatológicas de invasão de tecido (por exemplo, leveduras, pseudo-hifas ou hifas em amostras de tecido) devem ser registradas e outras etiologias devem ser deixadas de fora. Culturas positivas de amostras retiradas de locais geralmente esterilizados, como sangue, LCR, pericárdio, líquido pericárdico ou tecido biopsiado, oferecem evidências definitivas de que a terapia sistêmica é necessária.

O beta-glucano sérico é tipicamente positivo em pacientes com candidíase invasiva; alternativamente, um resultado negativo sugere baixa probabilidade de infecção sistêmica.

O exame oftalmológico para procurar endoftalmite é recomendado para todos os pacientes com candidemia.

Os métodos de laboratório de requisitos frequentemente identificam erroneamente C. auris como C. haemulonii, C. famata, C. sake ou outros tipos. A espectrometria de massa de tempo de voo de dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS) é uma técnica mais confiável para a identificação correta.

Tratamento

• Uma equinocandina se os pacientes estiverem gravemente ou gravemente doentes ou se houver suspeita de infecção por C. glabrata, C. auris ou C. krusei
• Fluconazol se os pacientes estiverem clinicamente estáveis ​​ou se houver infecção por C. albicans ou C. parapsilosis
• Além disso, voriconazol ou anfotericina B.

Candidíase Invasiva

Em pacientes com candidíase invasiva, as condições de inclinação (por exemplo, neutropenia, imunossupressão, uso de antibióticos antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação, presença de linhas de demora) precisam ser revertidas ou tratadas, se possível.

Em pacientes não neutropênicos, os cateteres IV devem ser eliminados.

Quando uma equinocandina é indicada (se os pacientes estão moderadamente mal ou gravemente enfermos [a maioria dos pacientes neutropênicos] ou se C. glabrata, C. auris ou C. krusei são presumidos), entre os seguintes medicamentos podem ser usados:

• Caspofungina, dose de ataque 70 mg IV, depois 50 mg IV uma vez ao dia.
• Micafungina 100 mg IV uma vez / dia.
• Anidulafungina, embalagem dosagem 200 mg IV, a seguir 100 mg IV uma vez / dia.
• Se o fluconazol for sugerido (se os pacientes estão clinicamente estáveis ​​ou se C. albicans ou C. parapsilosis são suspeitos), a dose de enchimento é de 800 mg (12 mg / kg) po ou IV uma vez, seguida de 400 mg (6 mg / kg) uma vez /dia.
• Se houver intolerância, acessibilidade restrita ou resistência a outros antifúngicos, pode-se utilizar formulação lipídica de anfotericina B na dosagem de 3 a 5 mg / kg IV uma vez ao dia (1).

O tratamento da candidíase invasiva é continuado por 14 dias após a última hemocultura desfavorável.

Candidíase Esofágica

A candidíase esofágica é tratada com um dos seguintes :

• Fluconazol 200 a 400 mg po ou IV uma vez / dia.
• Itraconazol 200 mg po uma vez / dia.

Se esses medicamentos forem ineficazes ou se a infecção for grave, um dos seguintes pode ser usado :

• Voriconazol 4 mg / kg po ou estimativa IV.
• Posaconazol 400 mg po bid.
• Uma equinocandina.