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Separe os pacientes com possível infecção de tuberculose (TB) em um espaço pessoal com pressão desfavorável (ar cansado para fora ou através de um filtro de particulado de alta eficiência). A equipe médica deve usar máscaras de alta eficiência e não reutilizáveis, adequadas para filtrar o bacilo da tuberculose. Continue a reclusão até que os esfregaços de escarro sejam desfavoráveis por 3 decisões sucessivas (normalmente após aproximadamente 2-4 semanas de tratamento). Lamentavelmente, essas medidas não são possíveis nem práticas em países onde a TB é um problema de saúde pública.
Terapia medicamentosa
Para o tratamento empírico inicial da TB, inicie os pacientes em um programa de 4 medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol ou estreptomicina. Quando o isolado de TB é entendido como completamente suscetível, o etambutol (ou estreptomicina, se for utilizado como um quarto medicamento) pode ser interrompido.
Os pacientes com TB que estão recebendo pirazinamida devem passar por avaliações de ácido úrico sérico basal e de rotina, e os pacientes com TB que estão recebendo tratamento de longo prazo com etambutol devem se submeter a acuidade visual inicial e de rotina e triagem de compreensão da cor vermelho-verde. O último pode ser realizado com um teste padrão, como o teste de Ishihara para daltonismo.
Após 2 meses de terapia (para um isolado completamente suscetível), a pirazinamida pode ser interrompida. Isoniazida mais rifampicina são continuados como tratamento diário ou intermitente por mais 4 meses. Se for registrada resistência isolada à isoniazida, interrompa a isoniazida e continue o tratamento com rifampicina, pirazinamida e etambutol por 6 meses. O tratamento deve ser estendido se o paciente tiver doença cavitária e permanecer com cultura positiva após 2 meses de tratamento.
A terapia diretamente observada (DOT) é sugerida para todos os pacientes. Com o DOT, os pacientes nos regimes acima podem ser alternados para a dosagem de 2 a 3 vezes por semana após 2 semanas preliminares de dosagem diária. Os pacientes que tomam doses duas vezes por semana não precisam perder nenhuma dose. Prescreva o tratamento diário para pacientes em uso de medicação auto-administrada.
Monitoramento
Os pacientes identificados com TB ativa precisam ser submetidos a análise de escarro para Mycobacterium tuberculosis semanalmente até que a conversão de escarro seja documentada. Acompanhar a toxicidade inclui enzimas hepáticas basais e periódicas, contagem total de células sanguíneas (CBC) e creatinina sérica.
Convulsões por overdose de isoniazida
Existe um regime especial para pacientes com TB que estão tendo uma convulsão ativa ou que tiveram uma overdose de medicamentos antimicobacterianos. Nestes pacientes, deve-se pensar em sobredosagem com isoniazida. A administração de diazepam pode ser tentada para controlar a atividade convulsiva, no entanto, a piridoxina IV é a droga de escolha, em uma dosagem de grama para grama ingerida por isoniazida. Se a dosagem ingerida não for identificada, 5 g de piridoxina podem ser usados empiricamente. Para pacientes que estão acordados e alertas, uma dosagem oral de carvão ativado (1 g / kg) com sorbitol pode ser administrada.
Tratamento da tuberculose latente
A rifapentina antimicobacteriana (Priftin), anteriormente aprovada para uso contra TB pulmonar ativa desencadeada por Mycobacterium tuberculosis, agora foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para uso, em combinação com isoniazida, no tratamento de TB oculta infecção. A terapia foi autorizada para pacientes com 2 anos ou mais de idade com alto risco de progressão para TB.
A aprovação da FDA para o novo sinal foi parcialmente baseada em um estudo randomizado de mais de 6.000 pacientes, onde um regime de 12 doses, uma vez por semana de tratamento direto observado (DOT) com rifapentina mais isoniazida foi comparado a um programa que consiste em 9 meses de auto -administrada diariamente com isoniazida. A taxa cumulativa de desenvolvimento de tuberculose foi de 0,16% no grupo rifapentina-isoniazida (5 em 3.074 pacientes), em comparação com 0,32% no grupo de isoniazida (10 em 3.074 pacientes).
Pacientes com um resultado cientificamente substancial no teste cutâneo de tuberculina ou um resultado positivo no ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) devem receber um curso de terapia para TB latente, uma vez que a infecção e a doença ativas sejam descartadas. Os programas aconselhados para TB não realizada publicados pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA são os seguintes:
Regimes de tratamento de infecção latente de tuberculose
Isoniazida, 9 meses, Diariamente, 270
Duas vezes por semana* ,76
Isoniazida 6 meses Diariamente 180
Duas vezes por semana* 52
Isoniazida e Rifapentina 3 meses Uma vez por semana * 12
Rifampicina 4 meses Diariamente 120
Tratamento da tuberculose latente com rifampicina
Não sugerido – rifampicina mais pirazinamida diariamente por 2 meses (aumento da toxicidade hepática).
Isoniazida mais rifapentina
Uma nova rotina para TB oculta é isoniazida 900 mg mais rifapentina 900 mg, logo que semanalmente durante 12 semanas (administrado como DOT). Esta combinação foi aprovada pelo FDA em novembro de 2014 para pacientes com 2 anos ou mais que estão em alto risco de desenvolver tuberculose ativa (consistindo em pessoas em contato próximo com pacientes com tuberculose ativa, pacientes que realmente tiveram uma conversão recente para uma doença positiva teste cutâneo de tuberculina, pacientes infectados pelo HIV e aqueles com fibrose pulmonar na radiografia).
Pense em usar essa rotina de 12 doses entre populações que provavelmente não completarão 9 meses de terapia diária (por exemplo, em instituições correcionais, centros para imigrantes recentes, abrigos para sem-teto). O uso em crianças de 2 a 11 anos e pacientes com doenças subjacentes associadas à TB deve ser considerado caso a caso.
Este programa não é sugerido para crianças menores de 2 anos, mulheres grávidas ou planejando engravidar, ou pacientes cuja infecção tuberculosa latente se presume ser o resultado da exposição direta a um indivíduo com tuberculose resistente a 1 dos 2 medicamentos.
O estudo PREVENT TB comparou este regime com 9 meses de terapia diária auto-administrada com isoniazida (300 mg) para tuberculose latente. A terapia combinada revelou-se tão eficiente quanto a isoniazida isolada para evitar a tuberculose e teve uma taxa de conclusão do tratamento mais elevada.
Tratamento com isoniazida em crianças
Crianças menores de 12 anos devem receber isoniazida por 9 meses. Além disso, crianças menores de 5 anos que têm contato próximo com um indivíduo com TB ativa devem iniciar a isoniazida, mesmo que os resultados do teste cutâneo sejam desfavoráveis; a terapia preventiva pode ser interrompida se os resultados da repetição da triagem cutânea forem desfavoráveis 2 a 3 meses após o último contato com um caso fonte de cultura positiva. Além disso, crianças de 2 a 11 anos podem receber DOT com dosagem de rifapentina uma vez por semana associada a isoniazida por 12 semanas.
TB-MDR e contatos com pacientes
Os contatos familiares de pacientes com TB-MDR têm um risco especialmente alto de tuberculose, 7,8% em 4 anos em um estudo de Lima, Peru. Informações mínimas estão disponíveis sobre programas para o tratamento de pacientes expostos à TB-MDR. No entanto, se o tratamento for iniciado, um mínimo de 2 medicamentos devem ser administrados e o isolado índice deve ser vulnerável a todo o abuso de substâncias.
Tratamento em pacientes com infecção por HIV
Os programas aconselhados em pacientes com infecção por HIV consistem em rifampicina isolada diariamente por 4 meses ou isoniazida, diariamente ou duas vezes por semana, por 9 meses. Os pacientes em terapia anti-retroviral podem necessitar de rifabutina em vez de rifampicina devido ao fato de haver interações medicamentosas prospectivas.
Custo do tratamento da tuberculose latente
Em nossa análise, 4R foi o regime menos caro para o tratamento de ILTB. Ao longo da vida do paciente, o regime 4R foi menos caro e mais confiável do que o padrão atual de tratamento (ou seja, 9H) em uma grande variedade de estimativas de adesão e eficácia. Embora mais caro do que 4R ou 9H, 3HP era mais confiável, a um custo de $ 48.997 por QALY em comparação com 4R e $ 25.207 em comparação com 9H e, portanto, seria considerado econômico usando nosso limite de $ 50.000 por QALY. Além disso, esse regime acabou sendo uma economia de custos para os pacientes com risco realmente alto ou com grande probabilidade de abandono do tratamento.
Por exemplo, pacientes com infecção por HIV correm o risco de ativação cerca de 10 vezes a cotação padrão do preço, portanto, o 3HP pode economizar custos para essas pessoas. No entanto, a relação custo-eficácia do 3HP na ameaça inicial era extremamente consciente de sua eficácia em relação ao 9H e às nossas cotações de preço para adesão. Se o grande estudo médico em andamento revelar que o 3HP é menos eficaz do que o 9H, seu uso provavelmente será restrito a essas pessoas de alto risco, a menos que o preço seja reduzido e o tratamento autoadministrado seja considerado uma escolha aceitável.