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A pielonefrite crônica é uma infecção piogênica contínua do rim que ocorre virtualmente especificamente em pacientes com problemas anatômicos importantes. Os sintomas consistem em febre, mal-estar e dor no flanco. O diagnóstico médico é feito com urinálise, cultura e exames de imagem. O tratamento é feito com antibióticos e correção de quaisquer distúrbios estruturais.
O refluxo da urina infectada para a pelve renal é o sistema típico. As causas incluem uropatia obstrutiva, cálculos de estruvita e, na maioria das vezes, refluxo vesicoureteral (RVU).
Patologicamente, há atrofia e defeito calicinal com cicatriz parenquimatosa sobreposta. A pielonefrite crônica pode evoluir para doença renal crônica. Pacientes com pielonefrite crônica podem ter focos recorrentes de infecção que podem predispor à bacteremia ou, entre pacientes transplantados renais, semear o trato urinário e o rim transplantado.
A pielonefrite xantogranulomatosa (XPN) é uma variação incomum que parece representar uma resposta inflamatória incomum à infecção. Células gigantes, macrófagos carregados de lipídios e fendas de colesterol representam a cor amarela do tecido infectado. O rim está aumentado e a fibrose perirrenal e as aderências às estruturas retroperitoneais adjacentes são comuns. A condição é quase sempre unilateral e ocorre com mais frequência em mulheres de meia-idade com história de ITUs persistentes. A obstrução do trato urinário em longo prazo (geralmente por cálculo) e a infecção aumentam o risco. Os patógenos mais comuns são Proteus mirabilis e Escherichia coli.
Sintomas e Sinais
Os sintomas e sinais de pielonefrite crônica são geralmente obscuros e irregulares. Alguns pacientes apresentam febre, dor no flanco ou abdominal, desespero ou anorexia. No XPN, uma massa unilateral pode normalmente ser palpada.
Diagnóstico médico
- Urinálise e cultura de urina
- Imaging
Acredita-se que a pielonefrite crônica em pacientes com história de infecções do trato urinário frequentes e pielonefrite aguda. No entanto, a maioria dos pacientes, exceto crianças com RVU, não tem essa história. Às vezes, o diagnóstico é presumido devido ao fato de que os achados normais são observados em um estudo de imagem. Os sintomas, por serem pouco claros e inespecíficos, podem não recomendar o diagnóstico médico.
Urinálise e cultura de urina e geralmente exames de imagem são feitos. O sedimento urinário normalmente é pequeno, mas existem células epiteliais renais, cilindros granulares e periodicamente cilindros de leucócitos. A proteinúria geralmente está presente e pode ser na variedade nefrótica se o RVU causar dano renal abrangente. Quando ambos os rins estão envolvidos, defeitos na capacidade de concentração e acidose hiperclorêmica podem aparecer antes que ocorra uma azotemia significativa. A cultura de urina pode ser esterilizada ou favorável, geralmente para organismos gram-negativos.
A imagem preliminar geralmente é feita com ultrassonografia, TC helicoidal ou IVU. A marca registrada da pielonefrite crônica (tipicamente com refluxo ou obstrução) na imagem é classicamente uma cicatriz cortical grande, profunda, segmentar e grossa geralmente abrangendo um ou mais cálices renais. O pólo superior é o site mais típico. O córtex renal é perdido e o parênquima renal fica mais fino. O tecido renal não envolvido pode hipertrofia localmente com realce segmentar. Pode haver dilatação ureteral, mostrando as alterações causadas pelo refluxo crônico grave. Alterações comparáveis podem acompanhar a TB do trato urinário (consulte TB geniturinária).
No XPN, as culturas de urina geralmente cultivam P. mirabilis ou E. coli. A TC é feita para identificar cálculos ou outra obstrução. A imagem mostra uma massa avascular com grau variável de extensão ao redor do rim. Em alguns casos, para distinguir o câncer (por exemplo, carcinoma de células renais), a biópsia pode ser necessária ou o tecido eliminado durante a nefrectomia pode ser analisado.
Diagnóstico
O curso da pielonefrite crônica é excepcionalmente variável, mas a doença geralmente avança muito lentamente. Muitos pacientes têm função renal suficiente por ≥ 20 anos após o início. Pioras regulares de pielonefrite intensa, embora controladas, geralmente deterioram ainda mais a estrutura e a função dos rins. A obstrução contínua predispõe ou perpetua a pielonefrite e aumenta a pressão intrapélvica, que danifica o rim diretamente.
Tratamento
Se a obstrução não puder ser removida e as ITUs frequentes forem comuns, o tratamento de longo prazo com antibióticos (por exemplo, trimetoprima / sulfametoxazol, trimetoprima, uma fluoroquinolona, nitrofurantoína) funciona e pode ser necessário para sempre. As complicações de uremia ou hipertensão devem ser tratadas de forma adequada.
Para XPN, um curso preliminar de antibióticos deve ser fornecido para controlar a infecção regional, seguido por nefrectomia em bloco com eliminação de todo o tecido envolvido.
Pacientes submetidos a transplante renal com pielonefrite crônica podem precisar de nefrectomia antes do transplante.
