Recuperação após amputação do dedo do pé com diabetes

A amputação digital tem a possibilidade de permitir que pacientes com diabetes retomem as atividades cotidianas com algumas modificações na marcha. De forma apropriada, esses autores abordam o planejamento de procedimentos adequados, formas de garantir o suprimento vascular adequado e pérolas cirúrgicas cruciais.

A maioria dos médicos podólogos que tratam pacientes com diabetes em algum momento se depara com um paciente que precisa de uma amputação digital parcial ou total. Esses pacientes normalmente passaram por tratamentos extensos, incluindo várias terapias de feridas, desbridamentos cirúrgicos, prescrição de antibióticos, além de laceração e drenagem. As indicações para amputação digital consistem em osteomielite, artrite séptica, gangrena gasosa, isquemia / gangrena e infecção avançada dos tecidos moles.

Em pacientes específicos, uma amputação parcial opcional do dedo do pé com diabetes  pode ser sugerida. Esses pacientes que não têm uma infecção ativa podem sofrer de uma deformidade no dedo do pé em martelo com uma úlcera que não cicatriza na ponta do dedo do pé. Nessas situações, a amputação digital parcial trataria da deformidade em martelo e da úlcera que não cicatriza ao mesmo tempo. Um candidato a esse tipo de procedimento seria um paciente idoso, alguém com múltiplas comorbidades ou um paciente específico com muito pouca mobilidade que ganharia com um procedimento rápido e simples, com mínimo tempo de cicatrização pós-operatória.

Geralmente, pode-se prevenir amputações de alto nível com amputações digitais precoces que permitem que os pacientes retornem às atividades regulares com muito pouca deficiência.

Apropriadamente, vamos dar uma olhada mais de perto na técnica do autor sênior para amputações digitais, incluindo avaliação pré-operatória adequada, planejamento de corte e pérolas na realização de vários tratamentos digitais.

Existem muitas vantagens de amputações mais distais em comparação com amputações de nível superior. Amputações distais são mais práticas e têm vários benefícios fisiológicos, como preservação de energia durante a deambulação.

Em um estudo de pesquisa com 8 pacientes que passaram por amputações parciais do pé com diabetes e uma coorte de pacientes controle não amputados, Dillon e Barker relataram que as amputações distais à articulação metatarsofalangiana (MPJ) tiveram pouco impacto no padrão típico do tornozelo geração de energia.3 Amputações distais são preferíveis às amputações proximais, pois protegem o comprimento e, portanto, a biomecânica regular do pé. A regra prática fácil é conservar o máximo de comprimento possível ao realizar amputações parciais do pé.

Procedimentos de amputação do dedo do pé

Ao realizar amputações do dedo principal do pé, é necessário fazer um esforço para deixar uma seção da falange proximal intacta. Deixar um coto do 2º, terceiro ou 4º dedo intacto permite que o coto funcione como um contraforte, evitando que os dedos próximos estabeleçam um deslocamento na aeronave transversal. Amputações de número mínimo geralmente resultam em uma marcha com muito pouca ou nenhuma interrupção.

Freqüentemente, surgem preocupações sobre se uma amputação guilhotina do dedo do pé é adequada. Em nosso serviço, optamos por evitar amputações guilhotinas e nos esforçamos para preparar a incisão para fechar a lesão principalmente ou de maneira principal adiada. Para realizar o fechamento do local da amputação, normalmente realizamos ressecção óssea mais proximal para permitir o fechamento complementar à tensão. Embora a amputação do dedo do pé por guilhotina possa preservar o comprimento, o perigo de deixar uma ferida aberta para se recuperar por via secundária não supera a vantagem do fechamento primário, quando possível.

O corte preferido para uma amputação parcial do dedo do pé é um corte transversal em boca de peixe, que tende a dar o melhor resultado cosmético e funcional.

Insights relevantes sobre como realizar uma amputação de hálux

O hálux desempenha um papel importante no suporte do elemento medial do pé e o extensor longo do hálux (EHL) é um dos músculos extrínsecos mais essenciais do pé durante a fase de balanço da marcha. Portanto, a amputação do hálux frequentemente causa uma marcha apropulsiva.4 O grau de disfunção biomecânica depende do nível de amputação.

A anatomia do hálux é diferente da dos dedos dos pés e deve ter uma revisão rápida. A base da falange proximal apresenta a inserção do flexor curto do hálux, complexo sesamóide e fáscia plantar, constituindo o mecanismo do molinete. O sistema de molinete oferece estabilidade e rigidez ao lado medial do pé, evitando o colapso do arco e permitindo uma marcha propulsiva.

Conseqüentemente, os cirurgiões não devem iniciar uma amputação de hálux levianamente e precisam trabalhar com cuidado, precisão e planejamento de corte cauteloso. A amputação geral do hálux causará inevitavelmente uma contratura do tendão extensor com avanço ou exacerbação das deformidades do dedo em martelo menores. A pressão retrógrada dos dedos mínimos resulta em cabeças metatarsais populares e migração de coxim adiposo distal. A transferência da sustentação de peso torna-se extremamente evidente e resultará regularmente em ulcerações na cabeça do metatarso nas proximidades.

Um estudo de pesquisa de Mann e colegas revela o impacto da amputação do hálux em pacientes que passaram pelo reimplante do hálux no lugar de um polegar perdido. Os autores descobriram que a pressão plantar mudou da cabeça do segundo metatarso para o terceiro.5 Isso ocorreu por causa da perda do flexor curto do hálux e do mecanismo de molinete que acionou a transferência lateral da carga.

Ao abordar uma amputação de hálux, deve-se fazer um esforço para salvar o máximo possível da base da falange proximal. Um cenário ideal seria deixar a base da falange proximal intacta para manter o mecanismo do molinete intacto. Fazer isso salvaria o MPJ. Hakim-Zargar e colegas relataram que é necessário manter 10 mm da base da falange proximal do hálux durante a amputação para proteger a integridade da inserção do flexor curto do hálux a uma carga fisiológica.6 A ressecção da inserção resulta em diminuição da resistência à flexão, retração dos sesamoides e transferência de metatarsalgia. Em nossa experiência, pode-se realizar a maioria das amputações de hálux sem ressecar a base da falange proximal.

Chaves para garantir o fornecimento vascular adequado

A perfusão arterial é comumente um dos mais importantes preditores de cura e também uma consideração crucial para o planejamento do nível de amputação. Pesquisas arteriais não invasivas são as recomendações básicas antes de qualquer amputação.7 Na opinião do autor sênior, antecipar o nível de amputação e o nível de recuperação depende de vários elementos.

Inicialmente, o cirurgião deve compreender que não existe uma pressão ou valor específico que seja 100 por cento preditivo de recuperação. Normalmente falando, a pressão do dedo do pé de> 40 mmHg é considerada consistente com a cura. Quanto maior for a pressão acima de 40 mmHg, maior será a probabilidade de recuperação.

Então, isso significa que os pacientes com pressões de 40 mmHg e abaixo não serão capazes de curar? A resposta básica é que alguns pacientes serão capazes de se curar e outros não. É nossa sugestão que qualquer pessoa com pressão do dedo do pé inferior a 40 mmHg deve ser submetida a uma investigação vascular para uma possível revascularização. No entanto, todos nós atendemos pacientes muito frágeis ou muito velhos e que não têm perspectiva de revascularização. São esses pacientes – cujas pressões nos dedos dos pés são inferiores a 40 mmHg e que não são candidatos à revascularização – que devemos avaliar e saber se a amputação digital vai se recuperar.

Em resumo, o exame arterial deve consistir em um teste arterial não invasivo, além de uma avaliação clínica pelo especialista. Dependendo apenas das pressões dos dedos dos pés, a pessoa pode se perder na antecipação da cura em pacientes com condição de obstrução arterial grave.

O que você deve saber sobre o planejamento de incisões

O planejamento da incisão pode acontecer de diferentes métodos. É muito importante examinar a extensão do tecido sensível e certificar-se de que haja proteção suficiente. Normalmente, somos obrigados a ressecar mais falanges para obter um fechamento totalmente livre de tensões. No entanto, isso geralmente acontece em pacientes com osteomielite da falange distal ou naqueles em que a pele dorsal e / ou plantar apresenta necrose que se estende até o nível da articulação interfalangiana proximal. Essa circunstância nos obriga a ressecar o osso não infectado para chegar à pele sensível dorsal e plantar do dedo do pé. Os cirurgiões devem evitar o estresse no site cortado para evitar deiscências.

As opções de incisão consistem em técnicas de boca de peixe transversal, boca de peixe sagital ou guilhotina. Nossa equipe acredita que usar mais pele plantar é preferível, considerando que a pele plantar tem 4 a 5 mm de espessura, que é duas vezes mais espessa que a pele dorsal.11 Outro erro comum em cirurgias de amputação é retirar muita pele viável. Nossa abordagem é recuperar o máximo possível de pele dorsal e plantar prática e, em seguida, renovar conforme necessário imediatamente antes do fechamento.

Recuperação de amputação de dedo diabético

O manejo pós-operatório adequado é essencial em pacientes após amputações digitais. Mesmo após uma intervenção médica ideal, podem surgir problemas devido a condições pós-operatórias menos do que perfeitas.

Deve-se encorajar os pacientes a restringir suas atividades nos primeiros 3 a 5 dias de pós-operatório. O pós-operatório imediato é quando os hematomas se desenvolvem. Os hematomas podem resultar em infecção e deiscência se o paciente estiver de pé.

Resumo

As infecções freqüentemente se desenvolvem em pés diabéticos com ulcerações. Se essas infecções se tornarem refratárias às etapas conservadoras, a intervenção médica precoce é importante para reduzir a necessidade de amputações populares. O julgamento clínico geralmente pode fornecer informações confiáveis ​​sobre se a intervenção médica será um tratamento bem-sucedido. Se houver alguma preocupação sobre o estado vascular, é preciso comprar pesquisas vasculares não invasivas.

A amputação dos dedos do pé normalmente causa muito poucas interrupções na marcha. No entanto, ao cortar o hálux, há uma perturbação das pressões de sustentação, o que aumenta a vulnerabilidade de quem continua sendo os dedos dos pés. Ao amputar o hálux, deve-se ter o cuidado de manter 10 mm da base falangeana proximal para manter a estabilidade das inserções musculares intrínsecas e do sistema de molinete. Durante o fechamento da pele, o comprimento dos retalhos pode variar, mas o fechamento sem tensão com um retalho plantar é ideal.

Quando se garante um planejamento cuidadoso, a amputação digital do dedo do pé é um procedimento que pode possibilitar o retorno do paciente à atividade prática com o mínimo de perturbação da marcha.