Lesões renais pré-renais, intrínsecas e pós-renais

Os rins desempenham um papel vital na eliminação dos resíduos do corpo e na manutenção dos níveis de fluidos corporais. Portanto, é fundamental conhecer as causas dos danos renais e evitar hábitos que podem prejudicar os rins, como a falta de ingestão de líquidos ou o sono.

Testes renais: creatinina sérica e EGFR

A eliminação normal de certos elementos em excesso ou potencialmente tóxicos do corpo ocorre dentro do tecido renal saudável. Sob certas condições, pode ocorrer uma liberação lenta ou mesmo ausente dessas substâncias.

Os níveis crescentes de certas moléculas tóxicas podem causar falta de apetite progressiva, náuseas, vômitos, coceira, dificuldade de raciocínio, coma e até a morte. Porém, uma condição prejudicial, como mudanças na concentração de íons específicos ou até mesmo um acúmulo de fluido, pode ocorrer e levar ao mau funcionamento ou dano renal de forma relativamente rápida.

Embora existam exceções, a maioria das situações em que os rins deixam de funcionar adequadamente não são acompanhadas por um desconforto perceptível. Assim, em cenários em que haja suspeita de disfunção ou dano renal, deve-se buscar alterações em alguns exames laboratoriais.

Um marcador que pode ser medido para determinar a atividade de filtração renal de uma pessoa é a concentração sangüínea de uma substância chamada creatinina, o nível de creatinina sérica.

No caso de uma lesão renal aguda (IRA), na qual o tecido renal foi recentemente prejudicado ou danificado, (1) ou uma doença renal crônica (DRC), na qual o dano permanente aos tecidos renais foi estabelecido por um longo tempo tempo, (2) o nível de creatinina sérica geralmente será maior do que o esperado.

Isso ocorre porque as estruturas renais lesadas ou danificadas, geralmente glomérulos renais , removerão a creatinina do sangue de forma menos eficaz, levando a uma redução na depuração da creatinina. Portanto, um aumento na creatinina sérica quase sempre é indicativo de uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG).

Como essa correlação é relativamente forte, foram desenvolvidas várias equações que utilizam o nível de creatinina sérica de um indivíduo, além de algumas outras características individuais para estimar a TFG (eTFG).

Visto que muitas situações podem ocorrer, que podem levar a lesão renal e disfunção renal permanente, é útil discutir essas condições dentro de uma estrutura comumente usada pelos médicos. Os termos pré-renal , intrínsecas renal , e pós-renal são utilizados na classificação das várias causas de danos nos rins. (3)

Condições pré-renais

Definição

Um estado pré-renal é uma condição em que ocorre disfunção renal devido ao fluxo sanguíneo inadequado para o tecido renal.

Causas

As condições em que o fluxo sanguíneo renal pode ficar significativamente reduzido incluem aquelas em que uma quantidade significativa de fluido foi perdida do corpo, tais como:

Um estado pré-renal também pode evoluir rapidamente se a ingestão normal de água e sal for significativamente restringida.

Sintomas e sinais

Embora os próprios rins não causem necessariamente dor no cenário de um estado pré-renal, os sinais de alerta de que um estado pré-renal está presente incluem:

• Sensação de tontura ou “sensação de desmaio” (especialmente presente quando se levanta de uma posição supina ou sentada)
• Palpitações ou frequência cardíaca mais rápida do que o normal
• Um aumento da sensação de sede
• Membranas mucosas mais secas do que o normal
• Turgor cutâneo diminuído
• Diminuição da produção de urina
• A produção de uma urina de aparência mais escura ou mais concentrada

Prevenção

Evitar perdas excessivas de líquidos ou uma redução prolongada na ingestão de líquidos é a melhor maneira de evitar um estado pré-renal.

Como o estado ótimo de fluidos de um indivíduo pode ser altamente variável e baseado em uma série de condições de saúde preexistentes, é importante discutir esse assunto com um médico se a pessoa estiver pensando em mudar sua ingestão atual de água ou sal.

É vital observar que, em alguns casos, uma ingestão maior de líquidos do que o normalmente consumido pode levar a consequências muito prejudiciais, incluindo um desequilíbrio perigoso da concentração de sódio no sangue, pressão arterial elevada e insuficiência cardíaca congestiva.

No geral, entretanto, na maioria dos indivíduos, um estado pré-renal pode ser evitado com sucesso se as atividades que podem ser consideradas como intensificadoras das perdas de fluidos forem consideradas cuidadosamente antes de ocorrerem.

• Para indivíduos que se exercitam vigorosamente ou que serão expostos a condições nas quais a transpiração pode ser significativa, ingerir água e sal extras antes da perda de fluidos pode mitigar inteiramente qualquer mudança no fluxo sanguíneo renal que possa ter ocorrido de outra forma.
• Durante uma atividade prolongada em que as perdas de fluidos podem ocorrer em uma taxa mais alta do que o normal, beber bastante água acompanhada por uma pequena quantidade de sal ou uma bebida eletrolítica balanceada para que a micção ocorra pelo menos a cada 2-3 horas pode garantir na maioria dos casos que o o estado geral de fluidos do corpo está sendo mantido.

Remédios

Se uma pessoa suspeita que pode estar desenvolvendo ou desenvolveu um estado pré-renal, a restauração rápida de fluidos é recomendada na maioria dos casos. (4)

Nos casos em que a restauração oral não é praticamente possível (como quando uma pessoa está vomitando), a reposição de fluidos é melhor realizada em ambiente hospitalar, sob a orientação de médicos especialistas usando fluidos intravenosos.

No entanto, é importante observar que a água não corrige de forma eficiente um déficit subjacente no fluxo sanguíneo renal. Em vez disso, na maioria dos casos, uma combinação de água e sal é muito mais eficaz. Um exemplo disso ocorre nos casos de administração de fluidos intravenosos.

No ambiente doméstico, ingerir sal e líquidos suficientes (como alimentos salgados, incluindo picles, azeitonas e sopas) para aumentar a pressão arterial geralmente corrige um estado pré-renal moderado.

Hábitos a evitar

• Executar uma atividade em que ocorram perdas excessivas de fluidos sem repor os fluidos perdidos de forma rápida e adequada.
• Usar apenas água (e não uma combinação de água e sal) para corrigir um estado pré-renal.
• Continuação dos medicamentos prescritos usados ​​para tratar a pressão alta (hipertensão) em uma situação em que a pressão arterial baixa tenha ocorrido recentemente (como em muitos estados pré-renais). Em tal situação, pode ser sábio (sempre com a orientação específica do médico de uma pessoa) considerar uma redução nos medicamentos normalmente administrados para permitir que a pressão arterial criticamente baixa seja evitada.

Condições renais intrínsecas

Definição

Um estado renal intrínseco é uma condição em que ocorreu dano renal, mas não devido à falta de fluxo sanguíneo renal adequado (um estado pré-renal) ou obstrução do fluxo de urina (um estado pós-renal).

Tal como acontece com as condições pré e pós-renais, um estado renal intrínseco acabará por levar à perda da TFG.

As condições renais intrínsecas são sub-categorizadas naquelas que afetam principalmente:

1. Os filtros do rim ( glomérulos )
2. Os vasos sanguíneos dentro do rim ( vasculatura )
3. Os pequenos tubos que conectam os glomérulos à área dentro do rim que coleta a urina recém-produzida ( túbulos )
4. O espaço adjacente aos glomérulos , vasculatura e túbulos dentro do rim ( espaço intersticial )

Causas

Muitas doenças podem causar disfunção e danos a qualquer uma das áreas específicas (glomérulos, vasculatura, túbulos, espaço intersticial) dentro do rim.

Essas condições podem causar doenças encontradas em muitas outras partes do corpo, enquanto outras podem estar confinadas principalmente ao tecido renal. Essas condições podem ser:

Sintomas e sinais

Nos casos em que uma condição renal intrínseca também pode afetar partes do corpo, além do tecido renal, uma série de sintomas ou sinais podem se desenvolver, tais como:

Os sintomas ou sinais presentes em situações nas quais o tecido renal é principalmente afetado podem ser profundos ou mínimos inicialmente. Muitas condições nesta categoria podem estar associadas a proteínas ou sangue na urina . Eles podem ser facilmente detectados com testes básicos de urina.

Em muitos casos, um indivíduo pode notar que a urina, mesmo observada casualmente, pode conter espuma ou bolhas excessivas (o que pode indicar a presença de proteína excessiva) ou ser muito escura ou “cor de cola” (o que pode indicar a presença de sangue).

Embora não seja especialmente comum, alguns pacientes com certas doenças renais intrínsecas podem relatar o início de dor no flanco.

Prevenção

Em alguns casos de lesão renal intrínseca, a prevenção não é possível. No entanto, muitas ações que podem levar a um estado renal intrínseco podem ser evitadas.

• Atividades potencialmente prejudiciais incluem o uso crônico ou excessivo de certos agentes potencialmente nefrotóxicos. Os agentes de venda livre comuns incluem antiinflamatórios não esteróides (AINEs), inibidores da bomba de prótons e suplementos de cálcio.
• O uso de certos medicamentos prescritos também pode levar à nefrotoxicidade, embora não seja certo que ocorram efeitos nocivos em um indivíduo específico.
• Os medicamentos associados a eventos renais intrínsecos de LRA incluem certos agentes antimicrobianos, quimioterápicos e agentes de radiocontraste iodados.

Além do uso ou uso excessivo de certos medicamentos de venda livre e prescritos, o tabagismo tem sido associado ao desenvolvimento de DRC e acelera a progressão da DRC uma vez estabelecida. (5) Além disso, a cessação do tabagismo tem sido associada a uma taxa mais lenta de progressão da DRC.

Ações específicas que uma pessoa pode tomar ativamente para prevenir ou retardar a progressão de uma CKD preexistente incluem:

• Otimizando o controle de doenças sistêmicas que podem impactar a DRC (como hipertensão, diabetes mellitus e obesidade). (6)
• Controlar a hiperuricemia ou um nível alto de ácido úrico sérico, que pode causar gota. Foi demonstrado que a redução do ácido úrico para a faixa desejada (como <7,0 mg / dL) melhora o prognóstico renal. (7)
• Controle da acidose metabólica , que é a presença de um baixo nível de bicarbonato sérico que não ocorreu em resposta a uma baixa quantidade de CO ₂ dissolvido no sangue.
• Modificando a proteína dietética para aproximadamente 0,6-0,8 g / kg / dia. (8) As proteínas vegetais são consideradas geralmente superiores para a saúde renal em comparação com as proteínas animais.
• Uso de certos medicamentos em situações médicas específicas. Os medicamentos comumente usados ​​para reduzir a progressão da DRC incluem inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (ARBs).

Remédios

Algumas causas específicas de estados renais intrínsecos podem ser tratadas com medicamentos específicos, como aqueles que podem ter como alvo um componente do sistema imunológico que está agindo para produzir dano renal.

Em todos os casos, o tratamento de IRA ou DRC decorrente de um estado renal intrínseco envolve vigilância contínua, identificação e correção de uma série de complicações que podem ocorrer com a perda progressiva da função renal. Esses incluem:

Hábitos a evitar

• Uso crônico ou excessivo de qualquer medicamento de venda livre, que pode ser nefrotóxico, sem orientação médica e monitoramento renal para garantir a segurança contínua
• Fumar
• Consumir sal em excesso no cenário de pressão arterial mal controlada
• Consumo excessivo de açúcar no contexto de diabetes mellitus mal controlado
• Consumir calorias excessivamente no contexto da obesidade
• Consumir excessivamente alimentos ou bebidas que promovam a formação de ácido úrico no contexto de hiperuricemia
• Consumo excessivo de proteínas (especialmente de origem animal) no contexto de DRC

Condições pós-renais

Definição

Um estado pós-renal é uma condição na qual a disfunção ou dano renal ocorreu devido a um bloqueio incompleto ou completo do fluxo de urina de um ou de ambos os rins.

Tal como acontece com as condições renais pré-renais e intrínsecas, um estado pós-renal eventualmente leva à perda da TFG.

Causas

Qualquer processo que impeça a saída da urina de um rim ou rins causa um estado pós-renal. As causas comuns incluem:

• Uma pedra renal obstrutiva pode comumente estar localizada no rim ou no tubo (ureter), conectando o rim à bexiga.
• Tumor obstrutivo, como pode surgir do rim, ureter, bexiga e estruturas adjacentes aos ureteres ou bexiga.
• A disfunção da bexiga pode ocorrer como resultado de efeitos colaterais de medicamentos ou disfunção neurológica.

Sintomas e sinais

• Para pacientes com obstrução parcial do fluxo urinário de um ou de ambos os rins, o débito urinário pode aumentar como resultado de alterações na capacidade do rim afetado de concentrar a urina que está produzindo.
• Com a obstrução completa da urina em um rim, a produção geral de urina pode não mudar, pois o rim contralateral não obstruído tende a produzir um volume de urina para manter o equilíbrio dos fluidos do corpo.
• Com a obstrução completa de ambos os rins, a produção de urina cessa totalmente.
• Em muitos casos (mas não em todos), a dor no flanco ocorre junto com o estado pós-renal. A dor no flanco pode variar de leve a extrema, e a irradiação da dor para a virilha também pode estar presente.
• O sangue pode estar presente na urina e às vezes é franco (notável apenas com observação casual).
• No cenário de infecção decorrente da obstrução ao fluxo de urina, sintomas e sinais adicionais relacionados à infecção podem estar presentes e incluir febre, calafrios, calafrios, náuseas, vômitos e alteração da mente.

Prevenção

No caso de um cálculo renal obstrutivo, uma meta que deve ser alcançada após o tratamento imediato da obstrução é prevenir a formação de cálculos futuros.

Além disso, um estudo da urina para medir os vários componentes que contribuem para a formação de cálculos também pode ser útil. (9)

Nos casos de certos tumores, a vigilância de rotina do câncer, conforme indicado pelas diretrizes da prática, tenderá a identificar certos tipos de câncer mais cedo, diminuindo assim a chance de obstrução do fluxo de urina relacionada ao tumor.

Para pacientes com frequência urinária anormal ou percepção de esvaziamento incompleto da bexiga após a micção, uma avaliação por um profissional médico treinado em tais situações pode identificar e corrigir mais rapidamente um problema antes de sua evolução para causar o estado pós-renal.

Remédios

Como existem muitos tipos diferentes de pedras, existem diferentes remédios específicos a serem empregados no caso de um estado pós-renal causado por uma pedra nos rins.

Portanto, a orientação de um especialista treinado em cálculos renais (geralmente um nefrologista ou urologista) é crucial para identificar rapidamente a solução dietética ou medicamentosa correta a ser iniciada.

Geralmente, entretanto, para formadores de cálculos sem contra-indicações específicas, é aconselhável aumentar o consumo de líquidos para que as concentrações gerais dos constituintes da urina, que podem coalescer para formar cristais, sejam reduzidas, reduzindo assim a chance de formação de cálculos.

Para obstrução causada por outros problemas não relacionados ao cálculo, a cessação do medicamento agressor que causou a disfunção da bexiga ou o tratamento da compressão ureteral por meio de implante de stent ureteral pode levar à rápida restituição do fluxo de urina relativamente normal.

Para problemas relacionados ao tumor que afetam o fluxo de urina, terapias direcionadas para reduzir a massa tumoral ajudarão a aliviar a situação.

Hábitos a evitar

• Ignorar a sede ou consumir relativamente pouco líquido cronicamente pode levar a um equilíbrio de fluidos relativamente baixo no corpo e a uma produção de urina relativamente concentrada. Em alguns indivíduos, essa situação pode promover a formação de cálculos renais.
• Ignorar uma mudança na produção de urina sem uma explicação óbvia . Em certas situações, menos produção de urina (ou ainda mais produção de urina) pode resultar da obstrução do fluxo de urina. O indivíduo deve procurar atendimento médico imediatamente para que o estado pós-renal seja confirmado ou descartado.
• Ignorando uma mudança na qualidade da micção . Como acima, as mudanças na qualidade da micção podem ser um sintoma do estado pós-renal. Um fluxo urinário reduzido, micção mais frequente e uma sensação de esvaziamento incompleto da bexiga podem ser percebidos com disfunção da bexiga ou comprometimento do fluxo da bexiga.

Palavra final

É imperativo modificar seus hábitos de vida para preservar a saúde de seus rins e, assim, seu bem-estar geral. Isso é mais importante com o avançar da idade, pois os riscos de pedras nos rins e danos aumentam na velhice.